日前，廣東省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布了《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師、醫(yī)保參保人等將被納入醫(yī)保信用管理，按積分分為ABCDE共5個(gè)等級(jí)，反映不同的信用風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)行對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)、懲戒措施。《辦法》自2024年7月1日起施行，有效期兩年。

　　誰(shuí)將被納入醫(yī)保信用管理？

　　《辦法》規(guī)定納入醫(yī)保信用管理的主體有機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類(lèi)。

　　機(jī)構(gòu)類(lèi)主體包括醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店和其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，范圍涵蓋醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)職權(quán)事項(xiàng)相關(guān)的法人和非法人組織。

　　個(gè)人類(lèi)主體包括提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師等專(zhuān)業(yè)人員、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，同時(shí)按國(guó)家規(guī)定將機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體的法定代表人、實(shí)際控制人、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)有直接責(zé)任的人員納入了范圍。

　　信用評(píng)價(jià)等級(jí)如何劃分？

　　醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)醫(yī)療保障信用信息，運(yùn)用醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)規(guī)則，對(duì)信用主體的信用進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其醫(yī)保信用等級(jí)。對(duì)同一類(lèi)信用主體全省使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)規(guī)則，評(píng)價(jià)采取動(dòng)態(tài)積分制，信用主體的信用積分受生效期內(nèi)的正負(fù)面信用信息影響發(fā)生增減變化，按積分分為ABCDE五個(gè)等級(jí)，反映每類(lèi)信用主體的不同信用風(fēng)險(xiǎn)。ABCDE分別表示信用風(fēng)險(xiǎn)低或信用好、信用風(fēng)險(xiǎn)較低或信用較好、信用風(fēng)險(xiǎn)中等或信用一般、信用風(fēng)險(xiǎn)較高或信用較差、信用風(fēng)險(xiǎn)高或信用差。

　　其中，被依法依規(guī)納入嚴(yán)重失信主體名單的，其信用等級(jí)直接判定為E級(jí)。評(píng)價(jià)規(guī)則由廣東省醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定。

　　醫(yī)保信用評(píng)價(jià)及失信認(rèn)定結(jié)果有什么影響？

　　《辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)信用主體的信用風(fēng)險(xiǎn)情況在監(jiān)督檢查、協(xié)議管理、基金支付、績(jī)效考核和公示宣傳，以及“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管等方面落實(shí)分級(jí)分類(lèi)管理和監(jiān)督。

　　比如，對(duì)A和B級(jí)機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度。對(duì)于等級(jí)為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對(duì)于等級(jí)為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

　　對(duì)A級(jí)的機(jī)構(gòu)類(lèi)、個(gè)人類(lèi)信用主體，在政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；對(duì)其中個(gè)人類(lèi)信用主體提供信用就醫(yī)等便利。

　　被醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定為嚴(yán)重失信或一般失信的主體，將由醫(yī)保部門(mén)按失信懲戒措施清單實(shí)施懲戒。

　　判斷醫(yī)保信用狀態(tài)的依據(jù)有哪些？

　　《辦法》規(guī)定了反映信用主體信用的信息共十三大類(lèi)，包括信用主體登記注冊(cè)基本信息、司法裁判及執(zhí)行信息、行政管理信息、信用主體的資質(zhì)資格職稱(chēng)和職業(yè)資格信息、經(jīng)營(yíng)（活動(dòng)）異常名錄（狀態(tài)）信息、失信主體名單信息、行政約定及其履行信息、信用承諾及其履行情況信息、信用評(píng)價(jià)結(jié)果信息、遵守法律法規(guī)情況信息、誠(chéng)實(shí)守信相關(guān)榮譽(yù)信息、其他公共信用信息等方面信息。

來(lái)源：信用中國(guó)